Aanvraagformulier

Gegevens aanvrager
Naam en geslacht *	Man Vrouw
Organisatie *
Postadres *
Postcode (1234AA) *
Woonplaats *
Telefoon *
Mobiel
Fax:
E-mail: *
Website:
Bank/gironummer *
t.n.v. *
te: *
Rechtsvorm *
Doelstelling organisatie *

Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie voor de reguliere activiteiten?
Nee Ja
Heeft u eerder financiele steun ontvangen van de Stichting Vrienden van Effatha?
Nee Ja Indien ja, graag vermelden waarvoor

Het project
Naam project *
Doelstelling project *
Doelgroep project *
Korte omschrijving van de inhoud en motivatie *

Hoe gaat u evalueren? *

Startdatum project
Einddatum project

Financieel
Projectkosten *
Beschikbaar/toegezegd
Tekort
Welke organisaties zijn nog meer gevraagd om steun?

Welke andere organisaties benadert u nog voor steun?

Is er reeds steun toegezegd ?
Nee Ja Indien ja, graag omschrijving ........

Ondertekenen
Plaats *

Naam *

Functie *

Datum *

* = verplichte velden

Bijlagen
Als u over de volgende bijlagen beschikt deze dan graag bijvoegen: Beschrijving van het project Financiele gegevens over het project Meest recente jaarverslag
(alleen xls, pdf, txt, doc of zip bestanden)

Opmerkingen


Het aanvraagformulier kunt u ook met bijlagen sturen naar: Stichting Vrienden van Effatha Postbus 5095 2701 GB Zoetermeer